恶人谷

作为一个听说WTO预测禽流感的流行在未来一年会引起6000万以上人死亡还无动于衷、但一见传有变种病毒可以耐受高温加热，就立场急转、毅然迅速戒除了所有禽类制品不论生熟的贪生怕死之徒，在可预见的将来还将密切注视各种与禽流感有关的话题，欢迎所有能够理解本人在家里囤积了二十个罐头准备应付足不出户日子这样疯狂行为的同仁们共同加入探讨。

“有药无医”比“无药无医”更危险
关于禽流感，最近一期的《财富》杂志上有一篇很有意思的报道《禽流感：出色的公关=糟糕的药品(For bird flu, good PR equals bad medicine)》。
文中提到，联合国秘书长安南最近表示，抗禽流感的药品达菲(Tamiflu)，应该吸取以前抗艾滋病药品的教训。当时，当第三世界国家正急需大量抗艾药品的时候，大药厂却纷纷设立起了专利的门槛。“我们不希望听到任何类似的争论。”安南说。在此情况下，研制了达菲的瑞士制药厂罗氏开始考虑是否让发展中国家生产这种药品。
本来这是一件皆大欢喜的好事。（省略部分）
但是《财富》的文章却提醒人们注意硬币的另一面。文章指出，一旦没有专利的保护，一些发展中国家就会滥用药品。农民为了保证自己的财产，肯定会拼命给鸡鸭和其它牲畜服用这种药品。这可能会使禽流感病毒迅速对达菲产生耐药性。这种担心并非空穴来风，在1990年代，当时一种用于治疗禽流感的药物在被亚洲农户滥用后，就彻底失效了。
但是，为什么在欧美，人们就不担心药品的泛滥？为什么如果像中国这样的国家药品泛滥，就需要担心耐药性问题？此文的作者并没有给出解释。
其实，症结在于，“有药无医”比“无药无医”更加危险。
这一点早已在中国的艾滋病问题上被证明。去年政府在河南分发免费抗艾药品，每个登记在册的HIV病毒携带者人手一份。艾滋病有潜伏期，许多人根本还没有到需要接受药物治疗的阶段，但是当时医院并不提供免费的专项检测。农民们朴素地认为有药总比无药好。但是艾滋病药品副作用比较明显。农民一看有副作用，就擅自停药；一旦停药，他体内的病毒就可能对这种药品产生耐药性。
在这个过程中，医院和医生严重缺位。首先，农村的村医不懂这个问题，即便懂，一个行政村的村医可能治疗几百个病人，也不能一一细细叮嘱。其次，即便很多著名医院的医生甚至也不懂抗艾药品。在艾滋病问题上，误诊问题不胜枚举。我认识一位艾滋病病人，由于一位医生草率地诊疗，他被告知需要停药。产生的后果是：他只剩下最后一款药品可以选择，如果对这款药品再耐药，他就无药可救了。
河南为数众多的艾滋病人，今后也必然为去年免费药品的滥用付出高昂的代价。现在全球的24种抗艾药品对艾滋病建立起了四道防线，一步步阻挡病毒，第一步不行就走第二步，四步之后就只能眼睁睁看着病毒肆虐了；中国现在只建立了第一道防线。如果河南那些已经变异过的病毒大量传播，整个社会也需要付出昂贵的代价。
医疗体制的不完善使得最先进的药品不仅失去了回天之力，而且还可能产生相反的作用――促进病毒进化。
另外一方面，中国的药品仿制也存在很多问题。仿制一种药品远远比仿制一个路易威登的包复杂得多。比如象印度的仿制药厂CIPLA，之所以闻名世界，是因为他们的仿制药几乎能达到原研制药品的水平，甚至有所超越。仿制药同样需要临床试验，此外还需要做生物等效性试验，以便证明仿制药与原产药有同样的效果。
在中国，很多制药厂所做的事情就是给包括CIPLA在内的国外制药公司提供原料药，或者仿制知识产权过期的药品。中国药品研发一开始是没钱，后来是被“宠惯了”。既然总是能够顺手牵羊地仿冒别人的药品，那又有什么必要冒风险、花十年时间和大笔金钱自己去研制新药呢？国外平均每家大制药公司每年都要投入几十亿美元用于新药研发，而中国2000多家制药企业加起来的投入却只有10亿元人民币。
因此，无论从发展中国家医疗体制的建设还是从药品研发的角度来看，取消关键性药品的专利并非明智之举，反而可能酿成一场灾难。对此，应予以高度重视。

欢迎所有能够理解本人在家里囤积了二十个罐头准备应付足不出户日子这样疯狂行为的同仁们共同加入探讨

狸狸，握手一下，要知道我橱柜里什么都缺就是不缺罐头食品，共计有罐头汤罐头鱼罐头蔬菜大于二十个。估计我百年之后可以直接变身木乃伊，防腐剂吃多了

我也会一边吃罐头一边不放心地问某人：我会不会吃成一个木乃伊？

我是吃快食面。

你们这些人，我还以为你们在热烈地讨论艾滋病和禽流感这样严肃的问题，结果你们的眼里只有罐头！罐头！

那是因为 这个药品的问题太复杂了，我想起来就苦恼，那如罐头好

艾滋病有潜伏期，许多人根本还没有到需要接受药物治疗的阶段，

This is not accurate. HIV infection should be treated immediately with antiretroviral drugs regardless of symptoms. For example, if you are pricked by a contaminated needle, you should immediately start taking antiretroviral drugs as a preventive measure.

From infection of HIV to the detection of HIV in blood takes about 6 months (with PCR tests now it might be sooner). Initial blood test before 6 months often cannot tell whether you are infected or not. But prophylactic treatment should be given as soon as possible.

The overall theme of the article is right -- when it comes to antibiotic and antiviral treatment on a large scale, the infrastructure of public health and education is more important than just access to treatment alone. On the other hand, asserting IP right as a means to control antibiotic abuse is pretty absurd.

一旦没有专利的保护，一些发展中国家就会滥用药品。

这话近似强词夺理。

有没有专利保护，直接影响到跨国公司药厂的收入和股票，间接影响到药物的价格。药物的价格进一步影响到贫穷国家能否搞到/买到药品，但跟药物厂家是否肯降低药物价格关系更大。滥用药品与否，跟药品的价格有关，但也跟药品发放管理，公共卫生系统，医物人员素质等等有关。

不仅是发展中国家，发达国家在动物身上滥用抗生素不知多少年了，疯牛病起源便与饲养/饲料环境生产过程有关。

在人身上滥用抗生素亦不是穷国的专利。

至于抗药性，其实最重要的因素是病人是否能坚持长期服药，尤其是对HIV，肺结核这样需要吃很久抗生素的病。药厂跑到穷国去做研究(便宜)，让病人免费吃了几个月的新药，然后拉棚走人，扔下没治完的病人不管，这种事多了去了。培养出有抗药性的病毒细菌。

<Mountains Beyond Moutains> 里谈到 MRT (具多重抵抗性肺结核)的发生就跟上面讲的很相似，WHO 在发展中国家推行肺结核的医疗，大量提供药品，但是因为类似原因没有跟药品资源相应的医生资源来监视药品使用，导致当地人不正确服药和频繁自行停药，等於培养出了对一线药品有抵抗能力的菌种。Partner In Health 要对付MRT 就有同样的问题：一，二线药品因为没有大批量生产，很贵。二，很多药商和世界卫生组织专家反对大量生产使用二线药品，怕同样的滥用会出现在这些药品上，导致新的对二线药品有抵抗力的菌种出现。
Partner In Health 做了大量努力来解决这个问题。解决方案一部分是由WHO 保证在若干年向制造厂购买大的批量，批量生产价格就能下降，四五年后价格就降到很低了。另一部分就是发放药品和监视服药要同样努力。

Jun wrote:

艾滋病有潜伏期，许多人根本还没有到需要接受药物治疗的阶段，

This is not accurate. HIV infection should be treated immediately with antiretroviral drugs regardless of symptoms. For example, if you are pricked by a contaminated needle, you should immediately start taking antiretroviral drugs as a preventive measure.

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是这样的吗，目前国内的临床实践，全部是通过检测CD4，判断是否需要开始服药。而且根据我的了解，WHO和cliton foundation请的美国一直做艾滋病临床的医生也是这样指导国内的临床实践。这是什么原因呢？至于职业暴露之后的处理，我一直理解为一个预防措施，是为了短期杀灭病毒防止感染的。那么目前美国的实践是一感染就开始服药吗? 国内我听到的意见，基本认为在潜伏期开始服药可能会因为副作用导致病人的体质下降，而且一种组合能够长期服用的时间总是有限的，而可换的组合并不多，所以不主张立即开始抗病毒治疗。
至于说滥用，我以为穷国和富国都有滥用。穷国是公共卫生体制的问题，富国是技术滥用啦。
但是我很少听制药公司用滥用来反对仿制的。他们一般喜欢说，如果没有专利，就没有公司有动力去做研发，大家都仿制，有利润还见效快。最终导致这个产业不能持续发展。这个是我一直在困惑的问题，似乎有道理，又似乎他们的高额利润真正用于研发的并不是那么大，看看国内的病人，真正惨不忍睹。但他们的情况仅仅是因为没有药造成的么，我又觉得公卫的问题更大。但是病人会说，干部的问题是干部的问题，我们要药，这更重要。－－－－－－－想啊想，想的我痛苦死了，
JUN你是怎么judge 这个问题的呢？

搬小板凳咯

Jun wrote:药厂跑到穷国去做研究(便宜)，让病人免费吃了几个月的新药，然后拉棚走人，扔下没治完的病人不管，这种事多了去了。培养出有抗药性的病毒细菌。

国内现在艾滋病新药临床试验这一块比较乱的。尤其前两年，哪个医院能争取来一个临床实验的机会，会有很多病人口口相传赶到医院一定要参加这个实验。因为除了这个，他们没有任何其他得到药品/治疗的机会，说白了就是等死。知情同意书很多病人或者不认为是个重要的东西，或者看了但没有完全明白。但是等到出事的时候，这个出事可能是因为这个实验的问题，这个药的问题，或者这个病人本身的问题，总之如果病人的情况没有好转或者去世了，当初拼命要参加实验的病人和他们的亲属，又会认为全都是药/医药公司/大夫的错，要求赔偿。前不久国内报出来的一个事情，美国的一个公司早几年到中国来做临床，医院特别欢迎，病人抢着参加。这里边也有经济利益的原因，临床试验是给医院钱的；有学术的原因，要做试验写论文发表才能评职称啊；有缺乏知识的原因，那时候药少而贵，医生还有一些感染者组织包括一些政府的专家觉得这是做好事啊，减轻政府/医院/病人三方的负担。有的病人大夫反复劝说不要参加，因为他已经开始用别的组合了，盲目换药只有坏处，但是病人用假名或者其他手段来参加。 结果过了半年一年，有些病人去世了，有些病人病情加重了。这时候忽然间有人说，这个实验没有经过SFDA批准，是非法的！哗的一下大家来要求赔偿，医生和病人都是满腹委屈。病人想，这非法的实验啊，那吃了可不是不好吗；医生说，当初实验是XX部门批的, 看着都合法。再者说了，你们现在来要赔偿，当初哭着喊着骗着要参加实验的，也是你们啊。那个美国公司更是一脸无辜状，当初政府欢迎我们来，说我们做好事啊

实验有问题，那么国家统一指导的用药，成熟的方案，没问题吗？有特别好的大夫，勤勤恳恳，在艾滋病在中国大家都还不知道的时候，就摸索着给病人治疗。可是大部分基层医生，他们本身也是辛辛苦苦谋生计的，治这个病是上边交代下来的，发药是他们的一项工作，也不过是一项工作。没有人告诉他们为什么要三个药合用。所以我就知道有的县里，国家指导方案，一线药三个，第一个药来了他发给一些病人，第二个药来了他发给另一批病人，反正药发出去了，鸡尾酒疗法，有谁告诉过他什么是鸡尾酒么，他的领导告诉他的是必须在某日前把药发出去完成任务。

我忽然想起来，写这些不会有什么忌讳吧，打住，不写了

Sorry, my mistake. I got prophylaxis and treatment mixed up. With confirmed infection, treatment should be initiated when CD4 count falls below 350 (some say below 200) if patient is asymptomatic.

sanxiao wrote:那是因为 这个药品的问题太复杂了，我想起来就苦恼，那如罐头好

同感同感。
制药业出奇的高风险高投入，全世界就只剩下扳指头能数得过来的若干恐龙了。连万恶的金钱都支撑不下去的东西，谁能指望靠高尚的情操和道义感去维持呢？
若说利润高，药品公司会说，你找不到第二个行业对研发投入这么高；若说药片价格太贵，药品公司会说，药片的开销只占Healthcare总额的5%；若说穷国穷人享受不到已有的医疗技术，制药业会说每年捐给第三世界的药和其它人力物力是以billion计的。。。都是实情。几个回合下来，晕。晕完了便虚无悲观。
取消某些药的专利，不能解决某些国家某些流行病的问题。--虽然我真的希望事情就这么容易，答案就这么简单。
我看，最后还是以往一样，WHO，相关国家政府机构，制药公司，民间医疗慈善团体合在一起，出台个什么Initiatives/Programs,投多少钱，出多少药，让多少人得到一些帮助。效果呢？杯水车薪。我悲观地想。

药片的开销只占Healthcare总额的5%；

真的？但是我也不奇怪。医疗费用高大概更多高在医生的收费。而医生的收费也不能怪他们--行医保险太贵。保险贵也不能全怪保险公司，是因为诉讼官司太多，赔偿太高额-- 这就总结到了律师太爱打官司。律师可没处推了，坏人的帽子稳稳的给套上。

连万恶的金钱都支撑不下去的东西，谁能指望靠高尚的情操和道义感去维持呢？

我说句狠话，大家别太当真：问题关键在于一个假设：治病救人无上光荣，人的生命是神圣的，应当不惜代价地延长。再来一个假设：人命应当平等，所以治病也应当平等。剔出这些假设。。。

Knowing wrote:

药片的开销只占Healthcare总额的5%；

真的？但是我也不奇怪。医疗费用高大概更多高在医生的收费。而医生的收费也不能怪他们--行医保险太贵。保险贵也不能全怪保险公司，是因为诉讼官司太多，赔偿太高额-- 这就总结到了律师太爱打官司。律师可没处推了，坏人的帽子稳稳的给套上。

5%，不是个intuitive的数字。尤其对我们健康人。
医疗的大头是那些常年使用医院设施的慢性病人。我住过几次院，医院寄来的账单分项，医生诊视、药品等等是零头，三位数吧。住院费(即把医院病房当旅馆房间用，含一间房，一张床，三顿饭)单算就是一晚上好几千。 你能想象常年住院的病人的开销么？(参见JUN回贴里的假设说) 说到这儿，有人难免想：医院收起钱来够黑的，是我们医疗费用高涨的罪魁，人民公敌。唉，其实美国医院比制药业惨多了，一大半是在赔钱经营。
这事情可以一直往下追溯，还有更多的虫子罐等着被打开呢。想起一个比喻：“。。。好比一粒洋葱，你每剥开一层，就会流更多的眼泪。”
说起医疗，市面上有许多慷慨激昂的看法，好象把谁打倒了问题就迎刃而解。叹气。我也希望能找到一个恶魔，真心相信一切苦难都由它而起，好歹我的frustration有个明确的敌人。恶魔如果能有个真人化身就更好了，一梭子子弹过去消灭了它。 可惜不能够。

医药作为科学，医药作为商业，医药作为社会力量，医药作为道德成份，每一条都有自相矛盾的地方，甚至医药在救治一个人(例如你自己，例如你的亲人)和救治全人类上都有自相矛盾的冲突。既然社会本身充满了漏洞和错误和不公，医药也必定如此，不能要求石油股票上涨，Wal-Mart分红多多，但是Merck, Pfeizer做善良有道德的机构。Medicine does not cure the society's ill.

研发研发，大家把研发和新药当成包治百病的救命稻草了，其实现在科技已经发展到一定程度，真正一针下去治好一大片的灵丹妙药早就发现得七七八八了，现在出的新药大多数是治不好也死不掉的控制长期病的药。很多专利过期的旧药效果不比上百块一支的新药差，副作用你至少心里有数，不过在宣传上赶不上新药而已，看上去不够时髦不够光鲜。大家少花点钱在研发新药上，多花点在公共卫生基础建设上(美国有美国的公共卫生社会问题)，事半功倍，但是没钱可捞，所以谁也不肯干。

中国对抗生素那种卖法，终有一天要害死大家。细菌不管公平不公平的，在一个人身上制造出来的抗药“超级细菌”，感染到平时遵守用药规则的人，一样抗药，一样无药可治，大家一样束手无策。

Again, the problems in medicine and public health are mere reflections of an unjust and inefficient society. Ethics counts for as much in medicine as it does in the society at large.

不能这么说啊。研发新药和公共卫生基础建设本来预算就不相干，后者没利润才需要政府投钱，前者有利润才会有公司做。旧药和新药的选择也不能要求病人自己作出明智的选择，因为病人不可能有足够的知识和判断力，不然要医生干什么。只要医生的利益和药品公司的利益有严格的分离就可以了。病人，尤其是长期病人，急于尝试任何新药的心态都是难免的。
医药和公共卫生的矛盾也不仅仅是社会制度不公缺陷。自然法则就是残酷的，有病没万能药医，药有缺陷，人在做判断是有错误，弱者被淘汰都是自然的事。社会制度只能改善，不能改变自然法则。这是没有完全胜利，又非打不可的战争。
正是因为细菌病毒一视同仁，发达国家才有帮助发展中国家的义务和责任，光靠爱心也是不行的。讽刺的是，夺人命的东西帮助拉近了穷人命和富人命的距离。

医药和公共卫生的矛盾也不仅仅是社会制度不公缺陷。自然法则就是残酷的，有病没万能药医，药有缺陷，人在做判断是有错误，弱者被淘汰都是自然的事。社会制度只能改善，不能改变自然法则。这是没有完全胜利，又非打不可的战争。

Agreed. It's a tragedy to see people suffer and die, but people suffer and die all the time throughout the history since DAY 1. Too bad. Shit happens. Such is the Tao of this universe.

“。。。好比一粒洋葱，你每剥开一层，就会流更多的眼泪。”

恩，学习，以后找机会滥用

Jun wrote:我说句狠话，大家别太当真：问题关键在于一个假设：治病救人无上光荣，人的生命是神圣的，应当不惜代价地延长。再来一个假设：人命应当平等，所以治病也应当平等。剔出这些假设。。。

我曾经听过一个说法，就是在剔除了这个假设的情况下说的，不过后面加了一句“这钱不如用来帮助下岗工人”，然后这句话不幸被病人给听到了

helenClaire wrote: 说起医疗，市面上有许多慷慨激昂的看法，好象把谁打倒了问题就迎刃而解。叹气。我也希望能找到一个恶魔，真心相信一切苦难都由它而起，好歹我的frustration有个明确的敌人。恶魔如果能有个真人化身就更好了，一梭子子弹过去消灭了它。 可惜不能够。

拼命点头，同意的不能再同意了。要是真的只是由某个人，某个部门，某个行业的问题，打到了就一切顺利，我估计连这个行业都恨不能自己被打到了算了，全社会的问题，他们怎么可能置身事外？ 关键是没有啊，革命不是万能的啊

Knowing wrote:不能这么说啊。研发新药和公共卫生基础建设本来预算就不相干，后者没利润才需要政府投钱，前者有利润才会有公司做。旧药和新药的选择也不能要求病人自己作出明智的选择，因为病人不可能有足够的知识和判断力，不然要医生干什么。只要医生的利益和药品公司的利益有严格的分离就可以了。病人，尤其是长期病人，急于尝试任何新药的心态都是难免的。
医药和公共卫生的矛盾也不仅仅是社会制度不公缺陷。自然法则就是残酷的，有病没万能药医，药有缺陷，人在做判断是有错误，弱者被淘汰都是自然的事。社会制度只能改善，不能改变自然法则。这是没有完全胜利，又非打不可的战争。
正是因为细菌病毒一视同仁，发达国家才有帮助发展中国家的义务和责任，光靠爱心也是不行的。讽刺的是，夺人命的东西帮助拉近了穷人命和富人命的距离。

说出我的心里话

看了很多关于教学，研究，工业，医药的事件后的感想就是：只有技术上的发达和不发达，人性都是差不多的，如果不是环境拘着。在某种环境下，有些事情就做不出；在另一种环境下，有些事做了也不算什么。
那天看了这篇文章后，跟小爱讨论。小爱一向是痛恨大资本家大药厂的。可是听了抗药性的产生后，也很无奈。而且不能说给鸡猪喂抗生素的农民做得不对。如果我们俩一年的收入都指望着塘里的鸭子圈里的猪，死完了又没有农业保险，我们也会猛喂药的。
所以只有建立一个大家能一致勉强同意的制度（肯定不可能人人心满足），真正照章办事，在事中发现的问题再逐一修订，才能得到一个不算太差的结果吧。

"人命应当平等，所以治病也应当平等"
不是假设，加拿大的法律就是这么写的。所以私人医院在加拿大是违法的。要动手术, 有钱没钱大家一起排队. 小病拖成大病, 大病拖到死. 看看加拿大的医疗制度走到什么地方去了? 整个一没用啊. 加拿大的中国人得了病都回国治. 其他人, 有钱的话都到美国去治.